5세대 실손보험이 이르면 4월, 늦어도 상반기 내에 출시될 예정이다. 5세대 실손보험 출시가 임박하면서 영업현장에서는 벌써 4세대 실손보험으로의 승환 계약 절판 마케팅 조짐을 보이고 있다.

우선 2013년 4월 이전 1세대·2세대 실손보험에 가입한 소비자들은 현재 계약을 유지하는 것이 유리하다. 또 2013년 4월 이후의 2·3세대 실손보험 가입자는 보험료와 의료 이용량을 고려해 승환을 검토해야 한다. 의료 이용이 많은 소비자는 비급여 자기부담금 상승으로 인해 낮아진 보험료보다 더 많은 의료비를 지출할 우려가 있다. 금융위원회는 지난 15일 5세대 실손보험 출시 등을 골자로 한 '보험업법 시행령' 및 '보험업감독규정' 개정안에 대한 입법예고 및 규정 변경 예고를 실시했다.

정부는 실손보험과 비급여 진료를 건강보험 재정을 위협하는 요인으로 지목하고, 무분별한 의료 이용 억제를 목표로 한 실손보험·비급여 개혁을 추진하고 있다.

5세대 실손보험 출시로 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 핵심이다. 중증 비급여는 암, 심장, 뇌혈관질환 등 산정특례 대상 질환에 한정해 현행 보장을 유지하되, 상급병원 입원 시 자기부담 한도를 연 500만 원으로 설정한다.

비중증 비급여는 보상 한도가 기존 연간 5000만 원에서 1000만 원으로 줄어들고, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 보장이 축소된다. 또한, 병의원 입원 시 보상 한도는 현행에 없는 대신 회당 300만 원으로 제한된다.

금융당국은 5세대 실손보험을 이르면 4월, 늦어도 상반기 내에 출시할 계획이다. 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 5세대 실손보험 출시와 동시에 판매가 중단된다.

이에 일부 보험 영업 현장에서는 기존 실손보험에서 4세대로 갈아타야 한다는 절판 마케팅이 나타나고 있다.실손보험 세대별 전략도 다르다. 2013년 4월 이전 가입한 1·2세대 실손보험은 재가입 의무가 없어 계약 유지가 기본적으로 유리하다. 비급여 자기부담금이 거의 없고 고령기에 의료비 방어력이 가장 강하기 때문이다. 정부는 이들을 대상으로 선택형 특약과 계약 재매입 제도를 추진 중이다. 따라서 성급한 갈아타기보다는 추후 정책 방향을 지켜보고 선택하는 것이 유리할 것으로 보인다. 반면 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 따라 순차적으로 5세대로 자동 전환된다. 4세대는 2031년까지, 2·3세대는 2036년까지 모두 5세대로 이동하게 된다. 손해보험업계 관계자는 “5세대 실손보험은 보편적·중증 의료비 중심으로 적정한 보장을 제공하는 상품으로, 공사(公私) 건강보험의 지속가능성 측면에서 많은 고민이 담겼다”며 “기존 가입자 중 병원 이용 횟수가 적고 보험료가 부담되는 경우 5세대 실손보험을 고려해볼 만하다”고 말했다.

박세영 기자

나우경제기자 2026-01-28 10:14:06

5세대 실손보험이 이르면 4월, 늦어도 상반기 내에 출시될 예정이다. 5세대 실손보험 출시가 임박하면서 영업현장에서는 벌써 4세대 실손보험으로의 승환 계약 절판 마케팅 조짐을 보이고 있다.

우선 2013년 4월 이전 1세대·2세대 실손보험에 가입한 소비자들은 현재 계약을 유지하는 것이 유리하다. 또 2013년 4월 이후의 2·3세대 실손보험 가입자는 보험료와 의료 이용량을 고려해 승환을 검토해야 한다. 의료 이용이 많은 소비자는 비급여 자기부담금 상승으로 인해 낮아진 보험료보다 더 많은 의료비를 지출할 우려가 있다. 금융위원회는 지난 15일 5세대 실손보험 출시 등을 골자로 한 '보험업법 시행령' 및 '보험업감독규정' 개정안에 대한 입법예고 및 규정 변경 예고를 실시했다.

정부는 실손보험과 비급여 진료를 건강보험 재정을 위협하는 요인으로 지목하고, 무분별한 의료 이용 억제를 목표로 한 실손보험·비급여 개혁을 추진하고 있다.

5세대 실손보험 출시로 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 핵심이다. 중증 비급여는 암, 심장, 뇌혈관질환 등 산정특례 대상 질환에 한정해 현행 보장을 유지하되, 상급병원 입원 시 자기부담 한도를 연 500만 원으로 설정한다.

비중증 비급여는 보상 한도가 기존 연간 5000만 원에서 1000만 원으로 줄어들고, 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 보장이 축소된다. 또한, 병의원 입원 시 보상 한도는 현행에 없는 대신 회당 300만 원으로 제한된다.

금융당국은 5세대 실손보험을 이르면 4월, 늦어도 상반기 내에 출시할 계획이다. 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 5세대 실손보험 출시와 동시에 판매가 중단된다.

이에 일부 보험 영업 현장에서는 기존 실손보험에서 4세대로 갈아타야 한다는 절판 마케팅이 나타나고 있다.실손보험 세대별 전략도 다르다. 2013년 4월 이전 가입한 1·2세대 실손보험은 재가입 의무가 없어 계약 유지가 기본적으로 유리하다. 비급여 자기부담금이 거의 없고 고령기에 의료비 방어력이 가장 강하기 때문이다. 정부는 이들을 대상으로 선택형 특약과 계약 재매입 제도를 추진 중이다. 따라서 성급한 갈아타기보다는 추후 정책 방향을 지켜보고 선택하는 것이 유리할 것으로 보인다. 반면 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 따라 순차적으로 5세대로 자동 전환된다. 4세대는 2031년까지, 2·3세대는 2036년까지 모두 5세대로 이동하게 된다. 손해보험업계 관계자는 “5세대 실손보험은 보편적·중증 의료비 중심으로 적정한 보장을 제공하는 상품으로, 공사(公私) 건강보험의 지속가능성 측면에서 많은 고민이 담겼다”며 “기존 가입자 중 병원 이용 횟수가 적고 보험료가 부담되는 경우 5세대 실손보험을 고려해볼 만하다”고 말했다.

박세영 기자